Claim Form

Information om skadelidte

Type af skadelidte* Type af skadelidte*

Er skadelidte en privatperson eller en virksomhed?

Privat

Erhverv

Er skadelidte forsikringstager eller en tredjepart?*

Du/skadelidte er en tredjepart, hvis du/skadelidte ikke selv har tegnet forsikringen. Hvis du/skadelidte selv har tegnet forsikringen, vælg ”Nej”

Skadelidte er en tredjepart

Skadelidte er forsikringstageren

Skadelidtes navn*

Fødselsdato*

CPR-nummer*

CVR-nummer*

CVR*

Adresse*

Land*

E-mail*

ClaimForm.Filer.CreditorMail.Label

Bekræft e-mail*

ClaimForm.Filer.CreditorMailConfirm.Label

Telefonnummer

Angiv dit telefonnummer inklusiv landekode, fx +4412345678

Beskrivelse af krav

Skadesbehandler*

Reference fra skadesbehandler*

Anmeldt beløb*

Vælg valuta*

Skadesdato / Kravsdato*

Beskrivelse af krav*

Policeinformationer

Policenummer / certifikatnummer

Police startdato

Police slutdato

Upload dokumentation

Dokumentation på skadebehandlers afvisning af skaden*

Upload dokumentation

Upload dit policedokument

Upload dokumentation

Upload dokumentation for betaling af din forsikringspræmie

Upload dokumentation

Betalingsoplysninger

IBAN*

Jeg erklærer på tro og love, at ovenstående oplysninger er korrekte

Vær opmærksom på, at indsendelse af et krav via denne klageformular ikke medfører, at dit krav vil blive godkendt som omfattet af policen. Du kan forvente, at kravet vil blive afvist i overensstemmelse med skadesbehandlerens afgørelse.

Du kan få hjælp til at udfylde formularen ved at kontakte claimssupport@qudosinsurance.dk Bemærk venligst, at denne e-mail *ikke* kan benyttes til at anmelde skader.

Cookies